Conversa com o Especialista: degeneração macular relacionada à idade (DMRI)

Imagem capa de um texto sobre degeneração macular relacionada à idade (DMRI) da editoria conversa com o especialista. No canto inferior, foto do oftalmologista Thiago Rabelo e, ao centro, uma imagem microscópica de uma olho com degeneração relacionada à idade.

A degeneração macular relacionada à idade é frequente em pessoas acima de 65 anos e pode provocar perda visual irreversível. Reunimos aqui as principais perguntas e respostas sobre a doença, suas causas, diagnóstico e tratamento. Boa leitura!

O que é a degeneração macular relacionada à idade?

A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) é uma doença que leva a alterações na mácula, região central da retina responsável pela visão dos detalhes. Ela se desenvolve lentamente e pode provocar a perda da visão.

A DMRI é genética?

Existem fatores genéticos associados à degeneração macular relacionada à idade. Pessoas com pais ou irmãos com a doença têm um risco aumentado de desenvolvê-la. Outros fatores de risco relacionados à DMRI são a idade e o tabagismo.

O que sente uma pessoa com DMRI?

No início, a degeneração macular não provoca sintomas. Nesta fase, o diagnóstico pode ser feito pelo oftalmologista ao observar alterações no fundo de olho do paciente.

Com a progressão, podem ocorrer:

  • visão turva ou distorcida;
  • dificuldade para ler, dirigir e reconhecer faces;
  • dificuldades em se adaptar a ambientes pouco iluminados;
  • incapacidade de enxergar detalhes (de perto ou de longe);
  • perda da visão central em um ou nos dois olhos.

Tenho degeneração macular e minha visão está embaçada. Por que meus óculos novos não ajudaram?

As lentes dos óculos ajudam o olho a focar os raios de luz no lugar certo da retina, para formar as imagens. Se a retina está danificada, ela não consegue processar as informações recebidas.

Catarata, glaucoma ou retinopatia diabética podem interferir na DMRI?

Não. Outras doenças oculares não interferem na evolução da DMRI. Porém, se estas doenças provocarem alterações da visão, essas podem se somar à perda provocada pela degeneração macular.

Tenho catarata e DMRI. Vale a pena operar?

Em pacientes com DMRI avançada e perda importante da visão, a cirurgia de catarata melhora a visão periférica e a qualidade de vida, mesmo que não aja ganho na acuidade visual central.

Quais são os tipos de DMRI?

Existem dois tipos de degeneração macular: seca e úmida.

A degeneração macular seca é o tipo mais comum, ocorrendo em 90% dos paciente. Geralmente acomete os dois olhos. O paciente perde lentamente a visão central, o que dificulta ler, dirigir e reconhecer os rostos das pessoas.

Imagem microscópica de uma olho com degeneração relacionada à idade (DMRI) seca.
DMRI seca

A degeneração Macular Úmida ou exsudativa é mais grave que a forma seca. Ela acontece quando há uma formação anormal de vasos na coroide, camada localizada abaixo da retina. Forma-se uma estrutura chamada membrana neovascular subretiniana (MNVSR), que cresce e progride em direção à mácula. Os vasos anômalos podem extravasar fluidos e sangue, levando a inchaço (edema), hemorragias e lesão das células da retina.

A progressão da degeneração macular úmida é mais rápida, podendo levar rapidamente à formação de uma cicatriz e à perda da visão central.

DMRI úmida

Como é feito o diagnóstico da DMRI?

Mesmo na fase inicial, quando não há sintomas, a degeneração macular pode ser diagnosticada por meio de um exame de fundo do olho. O especialista suspeita da doença quando a mácula apresenta depósitos amarelados chamados drusas, associadas à baixa de visão.

Alguns exames complementares são necessários para confirmar o diagnóstico:

  • Angiofluoresceinografia (AGF): exame em que um contraste venoso é utilizado para se observar alterações no fundo do olho como a presença de membrana neovascular, edema e extravasamento do contraste.
  • Tomografia de Coerência Óptica (OCT): exame que avalia a retina e a coroide, utilizando um feixe de luz capaz de realizar cortes ópticos dos tecidos e representá-los graficamente.

O que é a tela de Amsler?

A tela de Amsler é um teste para avaliação da visão central que pode ser realizado periodicamente pelo próprio paciente, em casa. Se, durante o auto-exame, forem notadas manchas ou distorção na visão, o oftalmologista deve ser procurado imediatamente.

Tela de Amsler, um teste para avaliação da visão central que pode ser realizado periodicamente pelo próprio paciente, em casa. Ela é usada para o diagnóstico para da degeneração macular relacionada à idade (DMRI).
  1. Use seus óculos de perto para realizar o teste, se este for o caso.
  2. Teste um olho de cada vez
  3. Segure a cartela a 25 ou 30 cm de distância.
  4. Fixe a visão no ponto central e observe se as linhas estão todas paralelas.

Qual o tratamento da DMRI?

Não existe tratamento eficaz para a degeneração macular seca. Recomenda-se uma dieta balanceada e suplementos vitamínicos contendo vitamina C, vitamina E, Ômega 3, luteína e zeaxantina, zinco e cobre para retardar a progressão da doença.

A suplementação é indicada apenas para pacientes que apresentam sinais de DMRI moderada, pois não existem benefícios comprovados em pacientes sem a doença ou em seus estágios iniciais.

A DMRI úmida é tratada geralmente com a aplicação de injeções intravítreas de antiangiogênicos.

O que são os antiangiogênicos?

Os antiangiogênicos são substâncias que inibem a formação e proliferação de vasos sanguíneos. Como o principal problema na DMRI úmida é a presença de vasos anômalos abaixo da retina (membrana neovascular subrretiniana), essa medicação está indicada.

Atualmente, existem duas drogas aprovadas no Brasil para tratar a DMRI Úmida: Ranibizumabe (Lucentis®) e Aflibercept(Eylea®).

Como são aplicados os antiangiogênicos?

O medicamento é administrado por meio de uma injeção no olho, sob anestesia local. Esse procedimento é conhecido como injeção intravítrea. Podem ser necessárias várias aplicações, no período de meses ou anos.

Figura representando uma injeção de antiangiogênico sendo aplicada em um olho.
Fonte: All about vision

O plano de tratamento varia de acordo com o paciente e a resposta à medicação. Geralmente, o protocolo se inicia com a aplicação de três injeções em intervalos de 30 dias. Após a fase de indução inicial, o paciente é avaliado mensalmente e uma nova aplicação é indicada caso ocorra piora da visão causada pela DMRI.

O tratamento é recomendado atualmente pelo período de 24 meses. Os trabalhos mostram que, após esse prazo, ocorre formação de cicatriz no local da membrana. Dessa forma, novas injeções não trazem benefícios e podem levar até a uma piora do quadro.

Todos os casos de DMRI devem ser tratados com antiangiogênicos?

A ANS (Agência Nacional de Saúde) prevê o tratamento com antiangiogênicos da DMRI úmida nos seguintes casos:

Critérios de inclusão (o paciente precisa preencher TODOS OS CRITÉRIOS DE INCLUSÃO):

  • acuidade visual corrigida entre 20/20 e 20/400;
  • presença de membrana neovascular subretiniana (MNVSR) comprovada por tomografia de coerência óptica ou angiofluoresceinografia, ou ainda piora da acuidade visual;
  • ausência de dano estrutural permanente na fóvea.

Critérios de exclusão:

  • presença de dano estrutural permanente na fóvea;
  • hipersensibilidade à droga;
  • redução da visão para menos de 20/400 após injeção (perda atribuível à DMRI na ausência de outra doença);
  • aumento da MNVSR após três injeções.

Diretriz na íntegra:

Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de degeneração macular relacionada a idade (DMRI) quando o olho tratado no início do tratamento preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento, a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente um dos critérios do Grupo III:

  • Grupo I
    • a. melhor acuidade visual corrigida entre 20/20 e 20/400;
    • b. ausência de dano estrutural permanente da fóvea central;
    • c. crescimento de novos vasos sanguíneos, constatado por tomografia de coerência óptica ou angiografia com fluoresceína, ou ainda piora da acuidade visual.
  • Grupo II
    • a. dano estrutural permanente da fóvea, quando não é mais possível a prevenção de mais perda visual;
    • b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos.
  • Grupo III
    • a. reação de hipersensibilidade a um agente anti-VEGF comprovada ou presumida;
    • b. redução da acuidade visual no olho tratado para menos de 20/400, diagnosticado e confirmado através de uma segunda avaliação, atribuíveis a DMRI na ausência de outra doença;
    • c. aumento progressivo do tamanho da lesão confirmada por tomografia de coerência óptica ou angiografia com fluoresceína, apesar de terapia otimizada por mais de três aplicações consecutivas.

Outros tipos de degeneração macular relacionada à idade estão qualificados para receber o tratamento com antiangiogênicos?

Não. Pacientes portadores de alterações como DMRI seca, drusas de qualquer tipo, atrofia geográfica ou descolamento do epitélio pigmentar (DEP) não preenchem os critérios para autorização do tratamento.

Outros tipos de doenças com formação de membrana neovascular subrretiniana (MNVSR) estão qualificados para receber o tratamento com antiangiogênicos?

Não, têm cobertura apenas os casos de MNVSR na degeneração macular relacionada à idade (DMRI). Outras doenças que podem levar à formação de MNVSR, não contempladas pelo ROL, são:

  • maculopatia miópica;
  • doenças de paquicoroide;
  • polipoidal
  • uveíte posterior;
  • descolamento do epitélio pigmentar (DEP);
  • retinopatia serosa central;
  • tumores de coroide;
  • etc.

Quer saber mais?

Para saber mais sobre os antiangiogênicos e o tratamento da DMRI úmida, visite:

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Oftalmologia

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